Parliamo di…Diabete Mellito (DM)

Breve storia del Diabete Mellito

 

I primi documenti che alludono a tale patologia, risalgono al 1500 a.c., con la descrizione di casi di individui affetti da un disturbo caratterizzato da sete intensa e urina molto abbondante. Fu nel 50 a.c. che il medico indiano Susruta scoprì che le mosche erano particolarmente attratte dalle urine di alcuni individui; scoprì, in tal modo, che le urine di questi soggetti erano dolciastre (da cui l’epiteto mellito, che deriva dal termine latino mellitus, che significa contenente miele). Circa 200 anni più tardi, il medico greco Areteo di Cappadocia, probabilmente, attribuì il termine Diabete (dal greco diabetes, derivante dal termine diabaino che significa “passo attraverso”, alludendo all’emissione sovrabbondante di urina nei soggetti affetti) a questa patologia, descrivendola come una condizione caratterizzata da sete irrefrenabile, che comunque non riesce a compensare la sovrabbondante emissione di urine.che porta in breve tempo alla morte della persona sofferente (probabilmente si trattava di casi di Diabete Mellito tipo 1. Nell’anno 1000 d.c., il persiano Avicenna distinse una forma di diabete che oggi chiamiamo tipo 1 (DM1) da una forma che oggi chiamiamo tipo 2 (DM2). Bisognò attendere più di 900 anni, per avere il primo caso di paziente affetto da DM1 trattato con insulina. Infatti, nel 1922, il quattordicenne Leonard Thompson, venne trattato con successo con insulina di origine bovina.

 

Cos’è il Diabete Mellito?

 

Il DM è una condizione patologica caratterizzata da livelli persistentemente elevati di glicemia (il cosiddetto zucchero nel sangue e nostra principale fonte di energia). Nel soggetto sano, la glicemia ha valori compresi tra 50 e 100 mg/dL. Nel soggetto diabetico, i valori sono ben al di sopra di questo intervallo di valori, potendo raggiungere livelli anche di 500-1000 mg/dL. Le cause di quest’alterazione sono varie e individuano diversi tipi di Diabete Mellito. I due principali tipi prendono il nome di Diabete Mellito tipo 1 (DM1) e Diabete Mellito tipo 2 (DM2). Il rapporto tra DM1 e DM2 è rispettivamente di circa 1:9.

 

 

Diabete Mellito tipo 1: il diabete insulino-dipendente

 

Le cause di DM1 sono in parte genetiche e in parte ambientali. Sicuramente la familiarità gioca un ruolo importante: infatti il rischio di contrarre il DM1 in un familiare di 1° grado può arrivare anche al 20%, che sale al 50% tra gemelli monozigoti (ciò significa che un gemello identico di un paziente affetto da DM1 ha una probabilità su due di contrarre a sua volta la malattia). Nel DM1, le cellule deputate a produrre insulina (l’ormone che tende ad abbassare la glicemia) che risiedono nel pancreas, vengono gradualmente distrutte, a causa di una reazione autoimmune (cioè vengono attaccate dal sistema immunitario dello stesso individuo). Di conseguenza, alla base del DM1 vi è una graduale riduzione nella produzione di insulina, con conseguente innalzamento progressivo dei valori glicemici. Non a caso, alla base della terapia del DM1 vi è l’assunzione quotidiana, fin dall’inizio della diagnosi della malattia, di insulina: si parla infatti anche di diabete mellito insulino-dipendente. La diagnosi di diabete mellito tipo 1 è, di solito, precoce in età infantile o adolescenziale. I sintomi più frequenti sono polidipsia (assunzione di abbondati quantità di acqua per la sete intensa), poliuria (emissione di abbondanti quantità di urina) e dimagrimento. Ma di solito si giunge ad una diagnosi dopo l’insorgenza di una complicanza molto temuta: la chetoacidosi diabetica, caratterizzata da livelli molto elevati di glicemia (fino a 600 mg/dL), malessere generale, nausea, vomito, dolori addominali, poliuria, polidipsia, febbre, tachicardia, alterazione dello stato di coscienza, respiro di Kussmaul (respirazione rapida e irregolare), disidratazione.

 

 

Diabete mellito tipo 2: l’insulino-resistenza

 

Rappresenta la forma più frequente di diabete mellito, oltre ad essere una delle patologie croniche più diffuse nei paesi industrializzati: circa il 6,4% della popolazione adulta nel mondo è, infatti, affetto da DM2, con una tendenza in crescita. Anche nel DM2 vi è una familiarità, con probabilità di sviluppare malattia nel 60-90% dei casi tra gemelli omozigoti (gemelli identici) e del 40% nei figli di un genitore affetto. I fattori ambientali sono, sicuramente, molto più importanti nella genesi del DM2 rispetto al DM1. Alla base del DM2, difatti, vi è una graduale e progressiva insulino-resistenza. Questo significa che, almeno nelle fasi iniziali, la produzione di insulina è nella norma ma, progressivamente, gli organi bersaglio dell’insulina (fegato, muscolo e tessuto adiposo) rispondono sempre meno a tale ormone, con conseguente innalzamento graduale dei valori glicemici (in misura molto più lenta rispetto al DM1). Nel soggetto con DM2, inizialmente i valori di glicemia sono leggermente più alti rispetto alla norma (tra 100 e 126 mg/dL non si parla di DM2 ma di alterata glicemia a digiuno), ma con il passare del tempo, gradualmente, si alzano fino a poter raggiungere valori di decine di volte il limite superiore della norma. Pertanto, il DM2 è una condizione subdola, alla quale si giunge alla diagnosi, spesso, dopo anni dalla sua insorgenza, quando si sono già sviluppate complicanze. Nelle fasi avanzate della malattia, anche la produzione di insulina si riduce e l’individuo, analogamente al DM1, ha necessità di somministrazioni quotidiane di insulina. Il paziente con DM2 è, di solito, adulto (anche se nel tempo si sta assistendo ad un incremento di casi di DM2 in ragazzi e bambini), in sovrappeso o francamente obeso, sedentario. La diagnosi di DM2, più frequentemente, è casuale, nel corso di esami del sangue effettuati per altri motivi.

 

 

Terapia del DM1

 

Come suddetto, la terapia di base del DM1 è la somministrazione quotidiana di insulina. Tale somministrazione deve mimare la secrezione normale di insulina e, pertanto, avverrà poco prima dei pasti (insulina cosiddetta rapida, ovvero ad azione veloce) e una volta al giorno per regolare il livello basale di glicemia (insulina lenta). Esistono altri regimi terapeutici alternativi, sempre a base di insulina. La somministrazione può avvenire mediante auto-iniezione sottocute con piccole siringhe monouso, mediante dispositivi preriempiti o mediante dispositivi impiantabili sottocute, che hanno il vantaggio di auto-regolare la quantità di insulina da somministrare in relazione ai livelli di glicemia, garantendo il mantenimento più efficace di livelli normali di glicemia; sono, inoltre, più tollerati dai pazienti.

 

 

Terapia del DM2

 

La terapia del DM2 è, inizialmente, dietetico-comportamentale: dieta, calo ponderale ed esercizio fisico aerobico sono alla base di tale approccio. Se tali interventi non sono sufficienti a raggiungere l’obiettivo terapeutico, si passa alla terapia farmacologica. Poiché  nelle fasi iniziali della malattia la secrezione di insulina è pressoché nella norma, alla base della terapia del DM2 vi è la somministrazione di farmaci che agiscono mediante altri meccanismi. E’ il caso, ad esempio, del farmaco di prima linea Metformina, che agisce principalmente attraverso tre meccanismi: riduzione della produzione di glucosio da parte del fegato, riduzione dell’assorbimento intestinale di glucosio e aumento, nel muscolo, di assorbimento e utilizzo del glucosio. In realtà, il contingente di farmaci utilizzati nella terapia del DM2 è ampio e si tratta di farmaci ad uso orale. Nelle fasi avanzate della malattia, tuttavia, si sviluppa una riduzione nella produzione di insulina, con la necessità di assumere insulina mediante somministrazione sottocute.

 

 

Obiettivi della terapia

 

Sia nel DM1 che nel DM2, gli obiettivi della terapia sono: ottenere una glicemia a digiuno al di sotto di 130 mg/dL, livelli di emoglobina glicata al di sotto del 6,5-7% (l’emoglobina glicata rappresenta la media dei livelli glicemici degli ultimi 3-4 mesi ed è, pertanto, molto più indicativo rispetto alla glicemia, del buon andamento della terapia), livelli di glicemia dopo pasto inferiore a 180 mg/dL, riduzione dei valori di colesterolo cattivo (LDL) e aumento dei livelli di colesterolo buono (HDL). L’unica differenza è che l’approccio terapeutico nel DM1 è più intensivo, trattandosi di solito di soggetti giovani, peraltro sani.

 

 

Complicanze del diabete mellito

 

Vengono distinte in acute e croniche. La più temibile complicanza acuta, molto più frequente nel DM1, è l’ipoglicemia; questa insorge a causa di un’eccessiva somministrazione di insulina o diun’insufficiente assunzione di cibo (altre cause sono meno frequenti). Se non prontamente trattata mediante assunzione di glucosio, può portare rapidamente alla morte o a danni cerebrali irreversibili (tratteremo dell’ipoglicemia e della sua gestione in un prossimo articolo nella rubrica “Pillole di primo soccorso”). Altre due complicanze acute, sono conseguenza di una terapia inadeguata, con l’insorgenza di livelli glicemici molto alti: la chetoacidosi diabetica nel DM1 e lo stato iperglicemico iperosmolare (non chetosico) nel DM2; si tratta di condizioni molto pericolose, ma fortunatamente rare, che richiedono una terapia immediata, spesso intensiva.  Più frequenti delle complicanze acute, sono le complicanze croniche, che si sviluppano nel tempo. Si tratta di danni a carico di diversi organi e tessuti a causa di valori glicemici persistentemente elevati e sono, pertanto, più frequenti nel DM2, a causa di diagnosi di solito tardive: retinopatia (danno a carico della retina), neuropatia (danni neurologici), nefropatia (danni a carico dei reni), piede diabetico (sviluppo di danni tissutali progressivi a carico dei piedi, con rischio di osteomielite e conseguente necessità di amputazioni), disfunzione erettile, aumentato rischio cardiovascolare, sono le più frequenti complicanze croniche. Molto importante è, pertanto, una diagnosi precoce seguita da una tempestiva ed efficace terapia.

 

 

Il follow up

 

E’ fondamentale effettuare controlli periodici, al fine di monitorare l’andamento della terapia ed effettuare una diagnosi precoce di complicanze. Il follow up del diabete mellito è multidisciplinare, coinvolgendo diversi specialisti. I principali controlli sono: auto-misurazione quotidiana (DM1) e periodica (DM2) della glicemia capillare, misurazione 2-4 volte all’anno dell’emoglobina glicata, visita oculistica con fondo oculare, elettrocardiogramma, ecocolordoppler delle carotidi e delle arterie degli arti inferiori, esami del sangue e delle urine per la funzionalità renale (microalbuminuria, creatininemia, filtrato glomerulare), ispezione quotidiana dei piedi alla ricerca di lesioni precoci, da far prontamente visionare dallo specialista diabetologo.

 

 

La dieta del paziente diabetico

 

I principi fondamentali della dieta nel paziente diabetico, non differiscono in maniera sostanziale da quella che dovrebbe essere una dieta sana nel soggetto normale. Il 40-60% delle calorie totali  deve essere costituito dai carboidrati: pane integrale, pasta integrale, riso, legumi e frutta secca di stagione; limitare il consumo di frutta ad alto contenuto zuccherino (come banane, fichi, cachi, uva), patate, frutta secca farinosa; evitare frutta sciroppata, succhi di frutta zuccherati, pasta condita con molti grassi (carbonara, pasta al forno, cannelloni). In generale preferire carboidrati complessi a zuccheri semplici. Il 10-20% delle calorie deve essere a base di proteine: pesce, carne di pollo, di coniglio, di cavallo, prosciutto crudo magro, bresaola; limitare la carne di maiale, di manzo, di vitello, la carne in scatola, lo speck, il pesce in scatola; evitare frattaglie, selvaggina, mortadella, salumi, pancetta, prosciutto cotto, salsiccia, molluschi e crostacei. Il 35% delle calorie deve essere costituito da grassi: olio extravergine di oliva a crudo, latte parzialmente scremato, yogurt magro; limitare olio di semi, latte intero e formaggi ; evitare burro, margarina, fritture, umidi, spezzatini, formaggi grassi e stagionati, olio di palma e di cocco. La quantità di fibre assunte con la dieta deve essere maggiore di 40 grammi al giorno (verdure, frutta e legumi). Moderare l’assunzione di sale aggiunto al di sotto di 6 grammi al giorno. Preferire metodi di cottura quali la cottura a vapore, al cartoccio, in pentola a pressione, al microonde, alla piastra e al forno.

 

 

L’attività fisica nel diabetico

 

L’attività fisica è molto importante nel paziente diabetico, in quanto l’esercizio aerobico aiuta a consumare glucosio e grassi e a ridurre il peso corporeo. E’ fondamentale, tuttavia, consultare lo specialista prima di intraprendere l’attività fisica, in quanto durante l’esercizio vi potrebbe essere un’eccessiva riduzione di glicemia (ipoglicemia). Oppure, al contrario (negli sport agonistici, a causa dello stress), vi può un’incremento della glicemia oltre i livelli desiderabili. Inoltre, è importante valutare la presenza di un danno d’organo già presente e utilizzare calzature idonee, per evitare lo sviluppo di lesioni ai piedi.

 

 

Conclusioni

 

Il diabete mellito rappresenta una patologia sistemica, in quanto determina un danno a carico di diversi organi e apparati. Una diagnosi precoce è fondamentale, in quanto una terapia instaurata il prima possibile, riduce il rischio di complicanze. E’ utile, per questo, sottoporsi periodicamente ad esami del sangue di routine, soprattutto se si hanno familiari di primo grado affetti da diabete mellito. Poiché il DM2 è determinato da fattori dietetico-comportamentali, nella sua prevenzione è importante seguire un regime alimentare salutare, effettuare regolarmente attività fisica soprattutto aerobica, mantenere un normale peso corporeo e smettere di fumare. Le donne che sviluppano il diabete gestazionale, hanno un maggior rischio di sviluppare in futuro il DM2, pertanto devono regolarmente controllare i valori glicemici. La macrosomia fetale (cioè un peso alla nascita del neonato oltre la norma) è un indicatore, nella madre, di avvenuto diabete gestazionale.

 

 

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Fonte: Home (siditalia.it)

Gioele D Amore

Medico-Chirurgo specialista in medicina del lavoro.
Iscritto all’elenco nazionale dei Medici Competenti.

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